Ce bilan vise à évaluer la qualité du contrôle postural, la douleur, la force musculaire des muscles posturaux, la souplesse nécessaire à une mobilité harmonieuse, l’endurance à l’effort, la disposition psychique et votre environnement ergonomique.
Conseils et orientation thérapeutique vous seront alors proposés.
Date du Bilan :………………….
Nom :……………………..Prénom :……………….Né le :………………M/F Domicile :……………………………………………………………………………………….
Téléphone……………………………Activité professionnelle :…………………………….
Posture /contraintes mécaniques…Assis… % Debout….%……Grossesses……………….
DONNEES D’INTERROGATOIRE
1. Symptômes douloureux actuels :
Aucun (passer à la rubrique suivante)
Début des symptômes actuels :………
En cours d’Amélioration/stationnaire/détérioration localisation :……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Aggravé par (entourer) : Nuit repos/mouvement Marche Debout Assis Assis/se lever Toux/éternuement/effort voiture
montée/descente escalier Se pencher en avant Matin/cours de journée/soir Respiration Tourner la tête/ le tronc Moment du cycle menstruel Téléphone
Autre…………………………………………………………………………………………..
Amélioré par : Nuit repos/mouvement marche debout assis assis/se lever
Se pencher en avant matin/en cours de journée/soir montée/descente escalier
Respiration Moment du cycle menstruel
Que faites vous quand vous avez mal pour vous soulager ? …………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Autres répercussions : Sommeil perturbé ? oui/non
Réveillé par la douleur : sans bouger/en se retournant
2. Contraintes domestiques :
Posture pour dormir ? Déc V/ DécD/Déc Lat G/D
Literie : Ferme/Mou/Affaissé……………..
Oreiller : Sans/peu épais/ trop épais……………………….. Traversin : oui/ non……………
Posture pour la télévision :…………………………………
Posture pour le téléphone………………………………….
Posture pour lire 1- dans le lit : bonne/ mauvaise 2- assise : bonne /mauvaise……………….
Activité de loisirs :…………………………Sports :…/ h par semaine………………………..
3. Contraintes professionnelles :
Ordinateur : ….. nombre d’heures ……. Pause………..
Positions (bras levés, pencher en avant, assis, torsion, flexions, debout)………
Efforts (objets lourds, mauvaise prise, bras, mains serrage, traction, jambes flexions, manutention)………………………………………………………………
Répétitions (des mêmes gestes)……………………………………………………
Outils professionnels (bruits, vibrations, ergonomie de l’outillage ou de la machine)
………………………………………………………………………………………….
4. Contraintes psycho-sociales :
Environnement familial : …………………………………………………………..
Environnement professionnel :……………………………………………………….
5. Antécédents et autres données :
Antécédents traumatiques :…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….. …
Antécédents médicaux :………………………………………………………………………
Ostéoporose : Ostéodensitométrie : Oui / Non
Traitement préventif ostéoporose : Oui / Non
Antécédents psychiques :
Dépression, neurasthénie, image de soi, image du corps, hypochondrie
Antécédents chirurgicaux :…………………………………………………………………….
Perte de poids inexpliquée : Oui/Non………………
Marche : anormale/normale………………
Prise de médicaments : Aucun/Ains/antalgiques/Stéroides/Anticoag/Autre……………………
Fatigue : Normale/ Anormale/ inexpliquée
Radiographies :
ANAMNESE GENERALE ET POSTURALE
SPHERE CEPHALIQUE:
Système vestibulaire :
Vertiges : changement de position/sans bouger Durée : sec/min/heure ………………..
Sentiment d’instabilité : oui/non Circonstances : foule/escalier/rue/trottoir/………………..
Acouphènes : oui/non- D/G Hypoacousie : D/G………………………………………….
Chutes : Date ………. Nombre :…………………………………………………………..
Yeux : myope/hypermétrope/presbyte/astigmate VC- Lentilles : oui/non Date :…/../….
Fatigue/brûlures/larmoiement/ Travail sur écran : oui/non Durée :…..Heures par jour
Traitement orthoptique : oui/non……………………………………………………………
Migraine ophtalmique : ……………………………………………………………………..
Céphalées :oui/non Début : matin/cours de journée/soir/nuit……………………………..
Appareil manducateur :
Edentations :…………..Craquements ATM : Ouverture : début/milieu/fin Fermeture
Appareillage dentaires : couronnes/prothèse/implant ………………………………………
Traitement orthodontique : durée :……………
Clenching ( serre les dents ou les dents toujours en contact )
Bruxisme ( grincement des dents ) Gingivite Caries
Mastiquer des deux cotés ?
En serrant les dents le contact se fait il d’abord à droite ou a gauche ou des deux cotés ensemble
PIEDS :
Pieds : cors durillons - Douleurs à la marche :……………………………………………
Avez vous déjà porté des semelles ? oui/non Pourquoi ? ……………………………..Combien de temps ?……………………….
Amélioration : oui/non………………………………………………………………………. Consultation podologue :……………………………………………………………………
ENTREE PROPRIOCEPTIVE – Orientation spatiale - Environnement
Trouble de l’orientation spatiale Trouble de la latéralisation Se cogne fréquemment
Sensation de flotter Peur de la foule Peur du vide Rate les marches Chutes fréquentes
Marche déviée
Que pensez vous du port d’orthèses plantaires , du port de lunettes , de travaux dentaires , de l’activité physique , de devoir changer des habitudes de positions ou de gestes ?
AUTRES DONNES du BILAN
Echelle d’incapacité fonctionnelle :
Questionnaire EIFFEL N<10
Bilan Psycho :
Questionnaire HAD Anxiété N<12 Dépression N<8
BILAN POSTURAL et RACHIDIEN
Evaluation de la douleur :
EVA (Echelle d’évaluation analogique) : 0/10
Pain Drawing - Nombre de points douloureux différents : N=0
Evaluation Stabilomètrique de l’équilibre postural
- Enregistrement plateforme 4 sabots : Yeux ouverts, yeux fermés et sur plateau instable
Examen clinique de l’équilibre postural :
- Indice de latéralité : Œil directeur – Pouce -
- Test de Fukuda : Tête neutre – N =Spin < 45°
- Verticale de Barre : N = C7 ou pli fessier déjetés de moins de 2cm ( en situation yeux ouvertsYO – situation yeux fermés YF – en ayant les dents serrés)
- Appui unipodal yeux ouverts : N= stable avec diminution du valgus
- Appui unipodal yeux fermés : N= pas de chute avant dix secondes
- Hétérophorie verticale de loin : oropharynx- occlusion – ceinture pelvienne- pieds
- Test des pouces : EIPS – C7 – Mastoide : YO-YF –Dents serrés N = Symétrie
- Test de Romberg : déviation des index de plus de 5cm
Plurimétrie du rachis :
Evaluation de la mobilité du complexe lombo-pelvien-fémoral et du rachis cervical – Notation en amplitude et présence ou non de douleur
- Distance doigts sol : DDS N=0 Mains au même niveau
- Flexion totale = flexion rachis + flexion de hanches N : 100 = 50 + 50 Sans déviation
- Extension totale = extension rachis +extension de hanches N : 40= 20 + 20 sans déviation
- Inflexion latérale Dte=inflexion latérale Ghe
- Rotation cervicale N= 45° symétrique
Evaluation de la force musculaire du rachis :
Test de Shirado :
- Abdominaux (En position dorsale : Flexion – Hanches – genoux à 90° - Bras croisés sur la poitrine, omoplates décollées) : N-F = 85 sec // N-H = 183 sec
Test de Shirado :
- Extenseurs du dos (En position ventrale : Extension – Coussin sous le ventre – mains sur la couture du pantalon – menton rentré) : N-F =128 sec // N-H = 208 sec
- Ration : N-F = 0,66 // N-H= 0,88
Test de Biering Sorensen :
- Test muscles paravertébraux : N-F = 4mn // N-H = 3mn
Evaluation cardio-vasculaire et des membres inférieurs :
Test de RUFFIER : Fort 0,1 à 5 - Bon 5,1 à 10 - Moyen 10,1 à 15 - Faible + de 15,1
Evaluation de la résistance à l’effort de manutention :
Test de P.I.L.E : (Progressive Isoinertial Lifting Evaluation ) : N= 45% Poids de corps
Evaluation des mouvements favorables sur la douleur :
Test des mouvements répétés ( Extrait Protocole Mac Kenzie ) : estimation de la douleur et de l’amplitude avant le test puis après le test ( permet d’identifier les mouvements d’auto-soulagement de la douleur ) Décrire l'effet sur la douleur présente au moment de l'examen: Augmentée, Diminuée, Abolie, Centralisée , Périphérisée,
Colonne lombaire :
1 -Flexion debout 2 – Extension debout 10 répétitions
1 - Flexion decubitus ( genoux ramenés sur le ventre ) 2 – Extension décubitus ( Patient sur le ventre , mains à hauteur des épaules, pousse sur les bras en laissant le bassin sur la table pour réaliser une extension –lordose de la colonne vertébrale)
Colonne dorsale :
1 – Extension 2 – Rotation droite 3 – Rotation gauche
Colonne cervicale
1 – Flexion 2 – Extension 3 - Protraction 4 – Rétraction 5 – inflexion latérale Droite 6- Inflexion latérale gauche
PROTOCOLE THERAPEUTIQUE ET PREVENTIF :
A : Economie posturale :
- Développement de la qualité-gestuelle et l’économie rachidienne : position assise, debout d’attente, position de poste de travail, coucher.
- Action sur l’environnement personnel du patient, dans une approche ergonomique des gestes quotidiens.
- Rééducation de l’équilibre
B : Restauration capacité musculaire – Entraînement à l’effort :
- Travail de l’endurance au port de charges et entraînement cardio-respiratoire.
- Conseil pour de la gymnastique, du Yoga ou un sport.
- Etirements des muscles sous-pelviens hypoextensibles, et des deux membres inférieurs.
- Renforcement des muscles paravertébraux et des deux membres inférieurs.
C : Education à la santé :
- Education à l’auto-sédation des douleurs.
- Accompagnement du patient dans son projet d’autonomie.