Retentissement postural d'un déséquilibre de l'appareil manducateur
A FAUGOUIN*

Introduction: Occlusion et posture.
Meyer en 1977 avait montré en traitant l'appareil manducateur de certains patients qu'il améliorait leur contrôle postural [1]. Meerseman [2] par ses travaux démontrait qu'une normalisation de l'équilibre occlusal modifiait l'équilibre postural des patients. Nahmani [3] en développant le concept de système mandibulo-cranio-sacrée intégré au concept posturo-kinésiologique place l'appareil manducateur comme élément privilégié de l'équilibre postural
Clauzade et Daraillans [4] élaborant le concept ostéopathique de l'occlusion privilégie de même la place de l'équilibre occlusal en rapport avec la posture. On sait que la position de la tête détermine en partie les contacts dento dentaires et réciproquement[5].
Rousié-Baudry [6] dans son approche de l'asymétrie cranio-faciale élabore l'hypothèse de leur origine occlusale en relation avec un déséquilibre postural.
Hartmann [7] dans son chapitre des etiologies des dysfonctions cranio-mandibulaires citent les facteurs périphériques notamment posturaux et traumatiques en faisant référence à Da Cunha [8].
.Si la littérature nous fournit de nombreux exemples de relation entre la posture et l'occlusion, les travaux de l.Bonnier [9]apportent un début d'expérimentation, puiqu'ils montrent qu'une modification de l'occlusion par le port d'une gouttière entraînent une modification statistiquement significative du paramètre de surface des enregistrements stabilomètriques, en situation yeux ouverts uniquement. Les sujets recrutés pour cette étude étaient tous des patients venant consulter pour un S.A.D.A.M.
*12, rue de liège 75009 Paris.

F Servière [10] et L Pacquelet [11] ont montré l'influence de l'occlusion sur la posture par des études baropodographiques. Ainsi le port de gouttières occlusales de repositionnement mandibulaire peut changer significativement dans certains cas la cartographie des pressions plantaires.
G Péninou et P Monthéard [12] souligne qu'une déformation posturale de l'appui plantaire sera compensé au niveau sus-jacent par des adaptations mécaniques et qu'à l'inverse un déséquilibre de la colonne vertébrale ou du bassin se répercutera au niveau du pied par une modification de l'appui podal. Leur démonstration est d'explication bio-mécanique. On peut proposer une hypothèse explicative qui passe par les lois du tonus musculaire et de la proprioception qui doivent préserver notre référence de verticalité et d'équilibre. Un trouble proprioceptif ( blocage articulaire, trouble statique segmentaire ), par modification d'un équilibre tonique musculaire localisé est un élément d'information qui va modifier l'équilibre tonique postural global, perturber nos oscillations posturales et modifier la perception de notre référence corporelle dans son environnement. Roll [13].
Le système proprioceptif est représenté par les chaînes musculo-articulaires [13].
Depuis Piret-Beziers [14], Struyft [15], Souchard et Mézieres [16], le concept de chaînes musculaires permet de comprendre les retentissements à distance d'un trouble proprioceptif localisé ou d'un déséquilibre statique.
Ainsi tous ces travaux ont donnés naissance en ostéopathie au concept de suite mécanique lésionnelle descendante ou montante à partir d'une " lésion ostéopathique " située au pied ou à la ceinture pelvienne. Richard [17]
Ricard [18] décrit à partir d'une malocclusion sur la première molaire mandibulaire droite une suite lésionnelle d'adaptation physiologique qui induit une torsion droite de la symphyse sphéno-basilaire , un iliaque antérieur gauche et un iliaque postérieur droit avec un pied creux à gauche et un pied plat à droite. A partir d'une chute sur la main induisant une lésion du poignet une suite mécanique lésionnelle s'installe qui aboutit à une lésion de procondylie homolatéral au poignet.
Nahmani et all [19] selon le concept posturo-kinésiologiquze parle de chaînes musculaires croisées antérieures et postérieures (terminologie de Busquet L. [20]) ou de chaînes antérieures et postérieures en dysfonction corrélées à des dysfonctions de positionnement mandibulaire. Il établit dés lors une relation étroite entre un déséquilibre du système mandibulo-cranio-sacré et un déséquilibre morpho-statique de la ceinture pelvienne notamment.

Objet de l'étude
Nous avons voulu essayer de mettre en évidence les effets d'une modification de l'équilibre occlusal de sujets exempts de toute pathologie de l'appareil manducateur sur l'équilibre postural.
Nous avons choisi de contrôler ces effets par une étude stabilomètrique et par une étude clinique. Pur la première nous possédons un moyen de contrôle instrumental relativement indépendant de l'observateur avec la plate forme de stabilomètrie clinique. Pour la seconde nous avons examiné le tonus postural des sujets par une batterie de tests posturaux et un examen clinique morphostatique de la ceinture lombo-pelvienne et des membres inférieurs.
Matériel
La plate-forme de stabilomètrie clinique utilisée est conforme aux normes définies par l'Association française de posturologie [21]. Le traitement informatisé du signal permet d'extraire des paramètres qui sont normalisés.
L'examen clinique comprend, un examen du tonus postural composé de trois tests posturaux,
le test des extenseurs ( Guillaume) [22], le test des rotateurs (Autet) [23], et le test de Fukuda [24]. Il est complété par un examen clinique lombo-pelvien en décubitus et procubitus afin de comparer la position des EIAS ( épine iliaque antéro-supérieure), des EIPS (épine iliaque postéro-supérieure), et la mesure clinique de longueur des membres inférieurs en prenant comme référence les malléoles internes. Cet examen nous permettra de comparer la position du bassin dans l'espace lors des changements d'occlusion.
Le downing test [17] nous permet d'apprécier la mobilité des os iliaques et des articulations ilio-sacrées. Nous avons procédé à un examen occlusal à la recherche de sujets présentant les critères de normocclusion, nous avons noté, la dimension verticale, l'alignement des freins, la cinématique mandibulaire, l'horizontalité du plan maxillaire [ Rousié-Baudry] [6], les édentations, le confort occlusal, l'occlusion croisée, les parafonctions, les bruits et craquements, la classe d'Angle et l'historique de traitement orthodontique.
Echantillon
Notre objectif était de recruter des sujets qui ne présentaient pas de syndrome de déficience posturale ni de pathologie occlusale. Nous avons sollicité parmi nos relations dans le milieu de la danse, des volontaires, danseurs ou danseuses professionnelles ou élèves qui accepteraient de participer à cette étude. En effet le protocole dure entre 60 et 75 minutes et il était préférable d'avoir des sujets capable de répéter des test sans fatigue.
Nos critères d'inclusion étaient, l'absence de pathologie musulo-articulaire chronique ou aiguë,une normocclusion, un examen stabilomètrique normal en situation yeux ouverts, yeux fermés, et en intercuspidation yeux ouverts et yeux fermés et une réponse physiologique aux tests posturaux en situation yeux ouverts, yeux fermes, et en intercuspidation yeux ouverts et yeux fermés. 30 volontaires se sont présentés. 5 sujets n'ont pas participés car ils présentaient une pathologie rachidienne. 5 sujets n'ont pas été inclus après l'examen occlusal. 4 sujets avaient un examen postural normal mais un examen stabilomètrique hors normes.
La cohorte retenue pour les résultats de l'étude est de 16 sujets entre 21 ans et 34 ans ,12 femmes et 4 hommes.
Méthode et protocole
Pour chaque sujet après l'interrogatoire et l'examen occlusal, les enregistrements stabilomètriques et l'examen clinique ont été répétées en situation d'inocclusion de repos mandibulaire, puis en situation d'intercuspidation habituelle et avec une interposition occlusale à droite puis à gauche ou inversement placée entre les molaires et prémolaires de 0,2 mm d'épaisseur, de 0,8 mm de large et de 25 mm de long. (Entre chaque situation le patient était invité à déglutir et à marcher en décrivant des huit).
La séance débutait par un enregistrement stabilomètrique en situation yeux ouverts , yeux fermés, puis par le test de fukuda en situation tête neutre, puis tête en rotation droite et rotation gauche, le test des extenseurs en situation yeux ouverts, yeux fermés, tête en rotation droite et rotation gauche, le test des rotateurs ( rapide) en situation yeux ouverts, yeux fermés, tête en rotation droite et rotation gauche, un examen lombo-pelvien et longueur des membres inférieurs et le Downing test.
Résultats
1- Tableau de l'examen occlusal
ll faut noter la difficulté à trouver des sujets qui répondent aux critères de normocclusion définis plus haut. Seulement 5 sujets obéissent totalement à ces critères.(Fig 1)

Fig 1- Tableau résumant l'examen occlusal

	Classe	DVO	Aligne freins	Maxil	Edent	Zig-Zag	Sympto	0rtho	Stabilo
1	1	N	N	N	N	N	N	N	N
2	1	N	GHE	N	24	N	N	N	N
3	1	N	N	HT GHE	N	N	N	N	N
4	1	N	N	N	N	N	N	N	N
5	1	N	N	HT GHE	N	N	N	N	N
6	2	N	N	N	N	N	N	N	N
7	1	N	N	N	N	N	N	0	N
8	1	-	GHE	HT GHE	N	N	N	N	N
9	1	N	Droite	N	N	N	N	N	N
10	1	N	N	N	N	N	N	N	N
11	1	N	N	N	N	N	N	N	N
12	1	N	GHE	N	N	N	N	N	N
13	1	-	GHE	N	23	N	N	N	N
14	1	N	GHE	HT DTE	N	N	N	N	N
15	1	N	GHE	HT GHE	N	N	N	N	N
16	2	-	GHE	N	N	N	N	N	N

1- Résultats stabilomètriques:
Pour chaque situation il a été procédé à l'analyse statistique de tous les paramètres définis par l'Association française de posturologie. Nous ne présentons que les résultats significatifs. Il existe une différence statistique significative entre les mesures obtenues en occlusion de repos et en interposition occlusale à droite pour le paramètre LFS uniquement en situation yeux ouverts à p < 0,05 .
2 - Résultats du test des extenseurs
Pour les 16 sujets retenus 14 en situation d'interposition occlusale à gauche yeux ouverts (yo-io-ghe) et 15 en situation d'interposition occlusale à droite yeux ouverts ( yo-io-dte) montrent une hypotonie des extenseurs de la main homolatéral à l'interposition . En situation yeux fermés il n'y a pas de modification.
3 - Résultats du test des rotateurs.
Similitude de résultats par rapport aux tests des extenseurs puisque 14 en situation yo-io-ghe et 15 en situation yo-io-dte présentent une hypotonie des rotateurs externes du membre inférieur homolatéral à l'interposition en yeux ouverts et pas de modification en yeux fermés.
4 - Résultats de l'examen clinique lombo-pelvien. (Fig 2)
Il n'y a pas de différence entre la situation neutre et la situation d'intercuspidation. La situation d'interposition latéralisée entraîne une modification du schéma lombo-pelvien à type d'ascension iliaque homolatérale ou controlatérale à l'interposition.

Fig 2 - Tableau résumant l'examen clinique du schéma lombo-pelvien. L'ascension iliaque indique que les EIAS et EIPS ipsilatérales sont plus hautes en décubitus que celles du coté opposé.

	IO gauche	IO droite
Ascension iliaque gauche	6	5
Ascension ilique droite	3	2

5 - Résultats du downing test. (Fig 3)
Si l'intercuspidation ne modifie pas le downing test, l'interposition occlusale modifie le downing test sans que l'on puisse mettre en évidence une quelconque systématisation.
Fig 3 Tableau résumant les résultats du downing test, io = interposition occlusale. Iliaque ant et post indiquant la mobilité plus importante de l'iliaque par rapport à un axe de rotation sacro-iliaque transversale passant par le ligament axile.

	IO droit	IO gauche
Iliaque ant droit	8	3
Iliaque ant gauche	0	2
Iliaque post droit	3	3
Iliaque post gauche	5	5

6 - Résultats du test de Fukuda.
La situation d'intercuspidation ne modifie pas de manière significative le test de fukuda. La situation d'interposition occlusale latéralisée montre une asymétrie de réponse.
Analyse des résultats
L'intercuspidation habituelle ne change pas les enregistrements stabilomètriques, ni l'examen clinique postural pour ces sujets dont l'occlusion ne répond pas à tous les critères énoncés de normocclusion. Nous pouvons donc penser que des défauts d'occlusion ne deviennent pathologiques que s'ils s'y surajoutent d'autres facteurs (stress, traumas..). C'est le principe de sommation défini par Hartmann.
Seul le paramètre LFS pour la situation en interposition occlusale latéralisée à droite est significatif sur le plan statistique à p < 0,05. Ce paramètre indique la dépense d'énergie du système pour maintenir sa verticalité. Qu'il apparaisse uniquement à droite peut correspondre à l'habitude du coté travaillant spécifique à chaque sujet. Il me semble que le peu d'effectifs ne permet pas de tirer des conclusions définitives.
L'interposition occlusale latéralisée modifie le tonus musculaire des extenseurs des mains et des muscles rotateurs externes de hanche en provoquant une hypotonie homolatérale à l'interposition en situation yeux ouverts uniquement. Ceci confirme ce que l'on sait déjà sur les relations entre l'appareil manducateur et le fonctionnement du système oculomoteur, ainsi que sur les lois du tonus musculaire exploré par les différents réflexes posturaux.[25].
Cette modification du tonus musculaire des membres par l'interposition occlusale latéralisée se retrouve sur l'axe rachidien, et explique la modification de la position de la ceinture pelvienne dans l'espace et de la mobilité sacro-iliaque enregistrée au Downing test.. L'inégalité apparente des membres inférieurs alors observée n'en est que la conséquence.
Discussion
Il est clair que le choix de l'interposition est discutable. L'objectif était de montrer qu'une modification de l'occlusion pouvait retentir sur la posture quelque soit la nature de cet effet.
Connaissant la sensibilité parodontale nous aurions pu choisir une interposition plus fine et plus localisée, et nous savons par ailleurs que les réactions posturales sont d'autant plus importantes que les stimulations sont minimes. Pratiquement il était difficile de réaliser une telle interposition sans l'intervention d'un dentiste pour fixer l'épaisseur sur une dent, et nous n'aurions pas eu la certitude de la répétition de l'effet. L'interposition choisie garantie en grande partie de la répétabilité chez chaque sujet de l'effet de la modification occlusale. Nous pouvions dès lors considérer qu'elle répondait à notre objectif.
La totalité des sujets ne répondait pas à tous les critères de normocclusion mais nous les avons néanmoins inclus dans l'étude parce que leurs examen clinique et stabilomètrique pouvaient être considérer comme normaux en position de repos et en situation d'interciuspidation habituelle. Seulement 6 sujets étaient en normocclusion stricte et leurs résultats confirment les résultats de l'ensemble. Ceci doit certainement inciter à interpréter les troubles d'occlusion minimes par rapport à leur retentissement postural et par extension intégrer le syndrome S.A.D.A.M dans le contexte clinique plus vaste du syndrome de déficience postural.
Conclusion
Nous pouvons dire qu'une modification de l'équilibre occlusale retentit sur l'équilibre postural en adaptant le schéma morphostatique du sujet par modification de la répartition de l'équilibre tonique musculaire.
La variation du tonus musculaire semble obéir à une loi particulière en ce qui concerne l'appareil manducateur qui peut se définir ainsi:
" La surocclusion entraîne une hypotonie des muscles extenseurs des mains et des rotateurs
externes de hanches homolatérale, en yeux ouverts uniquement. En yeux fermés il n'y a pas
de modification. ". Cela confirme en partie les travaux de Marino A et all [26].
La différence entre yeux ouverts et yeux fermés pourrait constituer un test différentiel
permettant d'affirmer l'origine occlusale d'un trouble postural puisque cette différence ne
semble pas exister dans les autres origines de troubles posturaux sauf visuel.
L'enregistrement stabilomètrique s'il est nécessaire à l'élaboration d'un diagnostic de
syndrôme de déficience posturale peut se révéler insuffisant pour établir un diagnostic
différentiel.
Tout déséquilibre statique de la ceinture pelvienne avec inégalité apparente des membres
inférieurs doit en faire rechercher une origine occlusale.

Bibliographie
1- MEYER J. Participation des afférences trigéminales dans la régulation tonique posturale orthostatique. Intérêt de l'examen systématique du système manducateur chez les sportifs de haut niveau. Thèse Université R. Descartes, Paris, 1997.
2- MEERSSEMAN M et coll. Evaluation de la relation entre occlusion et posture, Le dentiste moderne. MILAN. 1996.
3 - NAHMANI L, AMIEL M, CASTEYDE J.P, CUCCHI G, DUBOIS JM, HARTMANN F, JACQUELIN LF, MREJEN D, SERVIERE F. Kinésiologie: théorie et pratique, Tome I, Comedent,. Paris, 1990.
4 - CLAUZADE M.A, DARAILLANS B. Concept ostéopathique de l'occlusion. S.E.O.O., Perpignan, 1989.
5 - MANESS WT, CHAPMAN R.J, OSORIO J. Modification des contacts occlusaux en fonction de la position de la tête. J. Craniomandib. Pract.1991. 25-40.
6 - ROUSIE- BAUDRY D, BAUDRILLARD JC, VAN TICHELEN P, FOUCART H. Syndrôme cranio-mandibulaire et asymètrie cranio-faciale. Actualités Odonto-Stomatologiques, n° 186, juin 1994.
7 - HARTMANN F, CUCCHI G. Les dysfonctions cranio-mandibulaires. Springer- Verlag, Paris,1993.
8 - DA CUNHA HM. Le syndrome de déficience posturale. Agressologie,1987, 28-35.
9 - BONNIER L. Interaction occlusion et système postural. Le chirurgien dentiste de France, n° 794, Mai 1996.
10 - SERVIERE F. Rapport mandibulo-cranien et posture : approche baropodomètrique. Doctorat 3ème cycle. Faculté de Reims, 1988.
11 - PACQUELET L. Influence de l'occlusion sur la posture. Approche électropodographique. Thèse Chir. Dent. Lyon,1995.
12 - PENINOU P., MONTHEARD M. - Association des déformations posturales du membre inférieur et de l'appui plantaire. Podologie 1995. Paris, Expansion Scientifique Française,1995.
13 - ROLL JP. Contribution de la proprioception musculaire à la perception et au contrôle du mouvement chez l'homme. Thèse Sci, Marseille, 1981.
14 - PIRET S, BEZIERS M.M. La coordination motrice. Masson, Paris, 1971.
15 - STRUYFT- DENYS G. Les chaînes musculaires et articulaires. S.B.O.R.T.M. Bruxelles 1978.01
16 - MEZIERES F, SOUCHARD B. Cours Saint Mont. Maloine, Paris 1977.
17 - RICHARD R. Lésions ostéopathiques iliaques. Maloine, Paris, 1979.
18 - RICARD F. Lésions ostéopathiques de l'articulation temporo-mandibulaire. Atman éditeur, Paris, 1986.
19 - NAHMANI L, ZARRINPOUR A, LUMBROSO C. La mise en articulateur selon le concept posturo-kinésiologique. L'orthondontie française, Tome III, 1995&0
20 - BUSQUET L. Traité d'ostéopathie myotensive. Tome I, Les chaines musculaires. Maloine, Paris, 1995.
21 - NORMES 85, Editées par l'Association française de posturologie, 4 avenue de Corbéra,75012, Paris,1985.
22 - GUILLAUME P. L'examen clinique postural, Agressologie, Paris,1988. 687-690.
23 - AUTET B.M. Examen ostéopathique prenant en compte l'activité tonique posturale. Mémoire de la S.E.R.E.T.O., Montpellier, 1985.
24 - FUKUDA T. The stepping test. Two phases of the labyrinthine reflex. Acta otolaryngol, ( Stock.), 1959. 42-58.
25 - VILLENEUVE-PARPAY S. Lois du tonus et réflexes posturaux. Pied, équilibre et posture, Frison-Roche, Paris,1996.
26 - MARINO A, VILLENEUVE Ph, FANTILLI F. Applicazione Clinica dei riflessi posturali. Postura occlusione rachide HM DA Cunha, A Césarini, R Ciancaglini, E Lazzri, P Sibilla, Vol III, 1995, 303-308

Retentissement postural d'un déséquilibre de l'appareil manducateur
A FAUGOUIN*
Résumé
Depuis Meyer en 1973 on sait que le déséquilibre de l'appareil manducateur peut retentir sur le système postural. Nous avons voulu étudier le retentissement chez le sujet présentant une normocclusion et sans syndrome postural, d'un déséquilibre occlusal sur le plan clinique et stabilomètrique.
L'étude a portée sur 16 patients dont on a comparés les variations des réponses aux tests cliniques posturaux et aux enregistrements stabilomètriques, en situation de repos, d'intercuspidation, et de déséquilibre occlusal à droite et à gauche.
Les résultats montrent qu'il n'y a pas de modification statistiquement significative sur les paramètres stabilomètriques dans toutes les situations. Par contre l'ajout d'une épaisseur occlusal, entraîne une réponse hypotonique des muscles extenseurs des mains et des rotateurs externes de hanche homolatérale à l'ajout, en yeux ouverts uniquement.
Nous avons constaté également une modification significative du schéma morphostatique de la ceinture pelvienne en décubitus sans systématisation possible. Connaissant les autres lois de variation du tonus musculaire à une stimulation, nous pensons que la différence entre la réponse yeux ouverts et yeux fermés, consécutif au déséquilibre introduit par l'ajout, peut être significative d'une origine occlusale d'un trouble postural.

*12, rue de liège 75009 Paris.
Fig 1- Tableau résumant l'examen occlusal. N signifie normal, O un traitement orthodontique, ghe ou dte signale le coté gauche ou droit.

Fig 2 - Tableau résumant l'examen clinique du schéma lombo-pelvien. L'ascension iliaque indique que les EIAS et EIPS ipsilatérales sont plus hautes en décubitus que celles du coté opposé.

Fig 3 : Tableau résumant les résultats du downing test, io = interposition occlusale. Iliaque ant et post indiquant la mobilité plus importante de l'iliaque antérieurement et postérieurement par rapport à un axe de rotation sacro-iliaque transversale passant par le ligament axile.